Dijagnostika

 

Dijagnostičke procedure

 

 

KADA JE VREME DA POSETITE SPECIJALISTU ZA DIJAGNOSTIKU I TERAPIJU INFERTILITETA?

  • Da li ste Vi i Vaš partner zabrinuti što još uvek nije došlo do trudnoće?
  • Da li pokušavate da ostvarite trudnoću duže od godinu dana ?
  • Da li imate neredovne menstrualne cikluse?
  • Da li je Vaš menstrualni ciklusi kraći od 25 dana ili duži od 35 dana?
  • Da li su Vaši ciklusi bolni?
  • Da li ste Vi ili Vaš partner već bili u vezi u kojoj nije došlo do trudnoće uprkos pokušajima?
  • Da li ste imali abdominalne operacije?
  • Da li imate preko 35 godina?
  • Da li ste imali vanmateričnu trudnoću?
  • Da li ste primetili ceđenje mlečnog sadržaja iz dojki?
  • Da li imate probleme sa regulacijom nivoa šećera u krvi ili štitnom žlezdom?
  • Da li imate višak ili manjak kilograma?
  • Da li ste bolovali od upala jajnika?
  • Da li ste se lečili od seksualno prenosivih bolesti ( hlamidija, genitalna ureaplazma i mikoplazma?)
  • Da li je Vaš partner imao povredu testisa u prošlosti?
  • Da li je Vaš partner imao operaciju testisa?
  • Da li je Vaš partner preležao zauške?
  • Da li Vaš partner ima problema sa ejakulacijom?

Ukoliko je odgovor na bilo koje od postavljenih pitanja DA, vreme je da posetite specijalistu.

Prva konsultacija

U životu je važan prvi utisak, kod nas je važna prva konsultacija. Ona obuhvata detaljni pregled i uvid u Vašu medicinsku dokumentaciju.
U toku ove konsultacije dobićete odgovore na sva pitanja i učestvovaćete u daljem planiranju i proceni Vašeg ispitivanja i lečenja. Preporučujemo da, ukoliko postoje mogućnosti, oba partnera
budu prisutna na ovoj konsultaciji.
Prva konsultacije se zakazuje u toku menstrualnog ciklusa, 2. ili 3. dana, kada se obavlja ultrazvučni pregled radi procene jajničke rezerve. Istog dana se vrši i procena bazalnog hormonskog statusa.
Ukoliko niste u mogućnosti da na prvu konsultaciju dodjete u toku ciklusa, zakaćemo istu kada Vam odgovara, a procenu jajničke rezerve ćemo obaviti u narednom ciklusu.

ŠTA JE NEPLODNOST/INFERTILITET

Neplodnost je nemogućnost začeća nakon godinu dana odnosa bez korišćenja kontracepcije. Danas je ovo jedan od najvećih problema parova, a sami podaci najviše govore:

- 85% parova koji žele trudnoću će u tome uspeti u toku prve godine

- 1 od 6 parova ima problem sa začećem i potražiće medicinsku pomoć u
cilju dijagnostike i lečenja

- kod 90% parova se može utvrditi razlog neplodnosti

Imajte u vidu sledeća saznanja: ukoliko su menstrualni ciklusi neredovni ili ih nema ne treba čekati već se odmah obratiti stručnjaku. Imajući u vidu da plodnost žene opada sa godinama, ukoliko je žena starija od 35 godina sa ispitivanjima bi trebalo početi nakon 6 meseci.

VODIČ KROZ VANTELESNU OPLODNJU

Stopa uspeha vantelesne oplodnje zavisi najvise od godina pacijentkinje. Često je potrebno više pokušaja vantelesne oplodnje da se ostvari trudnoća.

Postupak vantelesne oplodnje se sastoji od nekoliko faza :

  1. Kontrolisana stimulacija jajnika
  2. Aspiracija folikula i davanje uzorka sperme
  3. Oplodnja jajnih celija sa spermatozoidima i rast embriona u laboratoriji
  4. Vraćanje embriona u matericu

Stimulacija jajnika — Prvi korak obuhvata uzimanje lekova koji stimulišu rast više folikula i kontrolišu proces ovulacije tj, sprečavaju spontanu ovulaciju.
Igle za davanje terapije su tanke i plasiraju se potkožno. Mi vam obezbedjujemo špriceve, igle i lekove. Naše sestre i tehničari će vam dati detaljne instrukcije o davanju lekova i nadgledati kako ih primenjujete.Injekcije ćete davati sami, potkožno. Injekcije vam moze davati i partner, stručno lice a možete dolaziti svaki dan u bolnicu radi primanja terapije u odredjeno vreme.
Maksimalno se trudimo da ne poremetimo vašu svakodnevnu rutinu. Ukoliko sami dajete terapiju videćemo se svega 4-5 puta radi analize krvi, ultrazvučnih pregleda i intervencija.
Izbor protokola stimulacije zavisi od jajničke rezerve. Jajnike stimulišemo u dugom ili kratkom protokolu sa ili bez upotrebe kontraceptiva u ciklusu koji prethodi početku stimulacije.
U dugom protokolu započinjemo sa davanjem GnRH agonista (Diphereline, Suprefact) od 21. dana ciklusa u toku dve nedelje (u toku kojih dolazi do menstrualnog krvarenja). Nakon provere hormonskog statusa i ultrazvučnog pregleda zapocinje se sa terapijom gonadotropinima prema individualno odredjenoj dozi.
U kratkom protokolu započinjemo sa stimulacijom 2. ili 3. dana mensturalnog krvarenja nakon ultrazvučnog pregleda i provere hormonskog statusa. U zavisnosti od jajničke rezerve ovulacija se sprečava upotrebom GnRH agonista (takozvani "flare up" protokol) ili GnRH antagonista (koji se daje od momenta kada su vodeći folikul/folikuli promera 14 mm).
Trajanje ovarijalne stimulacije je individualno, prosečno 10 dana, zavisi isključivo od ovarijalnog odgovora žene koji kontrolišemo ultrazvučnim pregledima i nivoima hormona u krvi.
Kada su folikuli zreli dobićete instrukcije za "stop" injekciju koja se daje 36 h pre punkcije i aspiracije folikula. "Stop" injekcija, humani horionskigonadotropin (Pregnyl ili Ovitrelle) omogućava sazrevanje jajnih ćelija.

Nuspojave Stimulacije Jajnika

Injekcije gonadotropina nemaju direktne nuspojave. Medjutim u toku stimulacije jajnici se povećavaju što može dovesti do oticanja stomaka i nelagodnosti. Retko se javljaju mucnina i povracanje. Najozbiljnija komplikacija stimulacije jajnika je pojava ovarijalnog hiperstimulacijskog sindroma (OHSS) koji se ispoljava širokim spektrom kliničkih simptoma. Javlja se u lakom (2-6%) srednjem i teškom obliku (1%). Ono sto je bitno da ovaj poremećaj ne ugrožava trudnoću niti ostavlja zdravstvene posledice. Danas raspolazemo mocnim nacinima u borbi protiv pojave ovog sindroma ( pravovremeno prepoznavanje faktora rizika, izbor adekvatnog protokola stimulacije, izostavljenje horiogonadina kao "stop" injekcije, transfer  jednog embriona,
vitrifikacija embriona i odlozeni trnasfer).

PUNKCIJA I ASPIRACIJA FOLIKULA - 36 h nakon "Stop" injekcije, punkcija i aspiracija folikula se sprovodi u opštoj anesteziji, transvaginalno, pod kontrolom ultrazvuka.
Specijalnom iglom za punkciju se prodje kroz zid vagine i prazni svaki folikul pojedinačno pod dejstvom vakuma. Procedura traje oko 15 minuta u zavisnosti od broja folikula. Tečnost iz folikula se skuplja u epruvete i odmah daje biologu radi pregleda aspirata i izdvajanja jajnih ćelija.

* Važno zapamtite da ne sadrže svi folikuli jajnu ćeliju!!!!

Komplikacije punkcije su retke, uključuju bol u predelu male karlice, krvarenje i infekcije. Nakon procedure ostajete u bolnici dva sata gde ste pod kontrolom anesteziloškog tima.
S obzirom da ste bili pod dejstvom anestetika ne bi trebalo da vozite i radite u naredna 24 časa.
Davanje uzorka: pre aspiracije suprug daje uzorak sperme (apstinencija 3 - 5 dana). Ukoliko postoji nemogućnost davanja uzorka u bolničkim uslovima moguće je da se uzorak da van bolnice (kuća, hotel) i da se donese u roku od 60 min od momenta davanja.
Fertilizacija – Nakon dobijanja jajnih ćelija i obrade sperme , vrši se oplodnja u laboratorijskim uslovima. Ukoliko je uzorak sperme loš, ili nije došlo do oplodnje u prethodnom IVF pokušaju, ili je oplodjen malo broj jajnih ćelija oplodnja se vrši mikrofertiilizacijom (ICSI).
Embrio transfer - Drugog, trećeg ili petog dana nakon punkcije folikula, vrši se vraćanje embriona u matericu upotrebom tankog, fleksibilnog katetera kroz grlić materice. U zavisnosti od broja i kvaliteta embriona embrio transfer radimo 2, 3  ili 5 . dana kada se vraćaju embrioni u stadijumu blastociste.
Nakon embrio transfera savetujemo period smanjene fizičke aktivnosti u toku nekoliko dana. Posle embrio transfera nastavljate sa prepisanom terapijom. Test na trudnoću, beta HCG iz krvi, radite dve nedelje nakon embrion transfera.
Broj embriona koji se vraća zavisi od kvaliteta i godina žene. Zbog rizika od višestruke trudnoce ne vraćamo vise od 3 embriona.

ZAMRZAVANJE EMBRIONA - Ukoliko nam preostanu kvalitetni embrioni zajednički donosimo odluku o njihovom zamrzavanju.

Test na trudnoću


Test iz krvi - Dve nedelje nakon embrio transfera dajete krv za beta HCG. Urinarni testovi nisu dovoljno precizni u detekciji rane trudnoće. Ukoliko dodje do krvarenja pre/ili u vreme planiranog testa na trudnoću neophodno je da date krv za beta HCG, jer su moguća krvarenja u ranoj trudnoći.
Ultrazvuk - Prvi ultrazvučni pregled u trudnoći se planira 4 nedelje nakon embrio transfera.

 

Dijagnostičke procedure koje se koriste u infertilitetu uključuju vaginalni ultrazvuk, histerosalpingografiju, histeroskopiju i laparoskopiju. Histeroskopija i laparoskopija su endoskopske metode.
Endoskopija znači „gledati unutra“. Endoskopske procedure se koriste u dijagnostičke i terapijske svrhe.

Vaginalni ultrazvuk 

U toku prve konsultacije, kao i pri svakom dolasku u bolnicu, obaviće se vaginalni ultrazvučni pregled. Vaginalni ultrazvuk daje uvid u reproduktivne organe žene. Pravovremeni ultrazvučni pregledi se vrše da bi se pratio rast folikula – folikulometrija. U toku folikulometrije procenjuje se i struktura i debljine endometrijuma.Ultrazvučnim pregledom se može postaviti dijagnoza nepravilnosti materične šupljine, posumnjati na prisustvo endometrijalnih polipa i mioma, kao i na prisustvo hidrosalpinksa (začepljenih jajovoda ispunjenih tečnošću).

 

Slika 1. Ultrazvučni nalaz normalnog preovulatornog endometrijuma

Slika 2. Ultrazvučni nalaz endometrijalnog polipa

 

 

Slika 3. Ultrazvučni nalaz submukoznog mioma

 

 

Slika 4. Ultrazvučni nalaz hidrosalpinksa

Histeroskopija

Histeroskopija je endoskopska metoda, kojom se uz pomoć histeroskopa i optike ispituje materična šupljina. Zatim se ubacuje tečnost da bi se razdvojila sluzokoža koja oblaže unutrašnjost materice (endometrijum), i sagledava se šupljina (dijagnostička histeroskopija). Ukoliko postoje nepravilnosti, kao što su polipi,
miomi ili pregrade, one se uklanjaju (operativna histeroskopija).
Dijagnostička histeroskopija se može raditi u lokalnoj anesteziji, ukoliko su histeroskopi malog promera, a operativna histeroskopija se radi u kratkotrajnoj opštoj anesteziji.

 

Slika 5. Histeroskopija

 

Slika 6. Normalan histeroskopski nalaz. Pravilna šupljina materice. Vide se ušća jajovoda

 

 

Slika 7. Histeroskopski nalaz endometrijalnog polipa

 

 

Slika 8. Histeroskopski nalaz submukoznog mioma

Histerosalpingografija

Histerosalpingografija (HSG) je radiološki metod ispitivanja morfologije cervikalnog kanala, materične šupljine, izgleda i prolaznosti jajovoda, korišćenjem kontrasta. Histerosalpingografijom se može utvrditi postojanje organskih promena na unutrašnjim genitalnim organima, njihova lokalizacija i stepen.

Slika 9. Normalan histerosalpingogram, obostrano prohodni jajovodi

 

Slika 10. Obostrano zapušeni jajovodi

 

 

Slika 11. HSG nalaz obostranih hidrosalpinksa

Rezultati HSG-a nisu uvek dovoljno precizni. Ako je nalaz uredan nema potrebe za daljim ispitivanjem, ali ukoliko postoji sumnja u nepravilnosti, neophodno je uraditi histeroskopiju, laparoskopiju ili obe procedure.

Laparoskopija 

Laparoskopija je takođe endoskopska metoda, i bez obzira da li je dijagnostička ili operativna, uvek se radi u opštoj anesteziji. Kamera promera < 1 cm, uvede se u trbušnu duplju kroz mali rez u nivou pupka.
Trbušna šupljina se ispuni gasom da bi vizuelizovali unutrašnje organe. Prohodnost tuba se dijagnostikuje injiciranjem metilenskog plavog.Prednost laparoskopije u odnosu na histerosalpingografiju (HSG), je da se direktno vidi da li i kako jajovodi propuštaju kontrast. Ako su jajovodi prohodni, lekar će videti kako metilensko plavo izlazi kroz abdominalne otvore jajovoda u trbušnu šupljinu.
Laparoskopija se često radi zajedno sa histeroskopijom, jer se u istom aktu procenjuje i stanje materične duplje.

Slika 12. Normalan laparoskopski nalaz

Ispitivanje uzroka infertiliteta

Da li je par plodan ili ne, zavisi od odgovora na sledeća četiri pitanja:

  1. Da li postoji dovoljan broj zdravih spermatozoida?
  2. Da li postoji jajna ćelija u pravom momentu?
  3. Da li spermatozoid može da dođe do jajne ćelije?



Da li embrion može da se implantira?
Zdrave jajne ćelije, spermatozodi, jajovodi i materica su osnovni preduslovi za trudnoću. Ispitivanja koja preduzimamo daju nam odgovore o gore navedenim preduslovima. Smanjena plodnost para je uglavnom kombinacija više faktora. U reproduktivnoj medicini, retko govorimo o muškom ili ženskom sterilitetu, već o muškom ili ženskom faktoru u okviru problema neplodnosti. U 40% slučajeva, problem će biti kod muškarca, u 40% kod žene, dok će u 10% slučajeva postojati problem kod oba partnera. U jednom broju slučajeva, oko 10%, uzrok se ne može utvrditi čak ni nakon iscrpnih ispitivanja (neobjašnjena, idiopatska neplodnost).

Odgovor na pitanje broj 1: Da li postoji dovoljan broj zdravih spermatozoida?

Muški faktor:

  1. Kvalitet sperme

Par se mora posmatrati zajedno, a prvi test koji se obavlja je analiza sperme. Spermogram je jednostavna analiza, ejakulat se pregleda nakon  2-7 dana apstinencije.

Ejakulat (seme) se sastoji od dve komponente:

  1. Spermatozoidi, koji se stvaraju u testisu.

Seminalna tečnost, hranljiva tečnost/plazma koju stvaraju prostata i seminalne vezikule. Ova tečnost između ostalog sadrži fruktozu i limunsku kiselinu. Seminalna tečnost ne služi samo za transport spermatozoida, već i za povećanje pH vagine. Seminalna tečnost ima pH od 7.2-7.8 i štiti spermatozoid od kisele sredine vagine. Spermatozodi prestaju da se kreću kada pH padne ispod 6.2.
Ejakulat je viskozne konzistencije, ali usled dejstva enzima iz prostate postaje tečniji na sobnoj temperaturi nakon 20-30 minuta.

 

 

Putovanje spermatozoida do jajne ćelije koja se nalazi u jajovodu, nakon ovulacije je borba za opstanak. Da bi nastala oplodnja, sastav ejakulata je od presudne važnosti, a to obuhvata kvalitet i pH vrednost, koncentraciju i ukupan broj spermatozoida, kvalitet sperme, oblik, pokretljivost i vitalnost.

 

 

Tabela WHO standarda za analizu sperme (2009)

Ejakulat

 

Zapremina

1.5 ml ili više

pH

7.2-7.8

Sperma

 

Koncentracija

15 mil/ml ili više

Ukupan broj

39 miliona ili više

Progresivna pokretljivost (brzo ili sporo kretanje)

> 34%

Normalni oblici

 > 4%

Vitalnost

 > 58%

Leukociti

< 1 mil/ml

 

 

 

Odgovor na pitanje broj 2: Da li postoji jajna ćelija u pravom momentu?

 

 

Slika 1. Ženski unutrašnji polni organi

 

Ženski faktor:

  1. Godine

Jedan od vodećih uzroka povećane neplodnosti je činjenica da se odlaže radjanje. Zašto plodnost opada sa godinama žene? Svaka žena je rođena sa svim svojim jajnim ćelijama, čiji se broj i kvalitet smanjuju sa godinama života (link, zašto su godine važne).

Kvalitet jajnih ćelija opada zbog sledećeg:

  • Smanjuje se učestalost ovulacije. Što je žena starija, veće su šanse za nepravilnost ciklusa čak i kada ima menstruacije.
  • Jajna ćelija ima više abnormalnosti što povećava rizik rađanja deteta sa hromozomskim aberacijama. Kada žena ima 25 godina, šanse da se ovako nešto desi su 1 u 500, u 35. godini 1 u 250, a u 45. godini 1 u 25.
  • Embioni koji su nastali iz jajnih ćelija lošeg kvaliteta se ne implantiraju.
  • Šanse za pobačaj su povišene posle 37. godine, što je takođe posledica pada kvaliteta jajnih ćelija.

 

VAŽNO: Žene ulaze u menopauzu u proseku oko 51 godine. U 38. godini 20% žena je neplodno zbog starenja jajnika, u 42. godini 50%, a u 45. godini 90%.

  1. Izostanak ovulacije

Izostanak ovulacije se javlja u 30-40 %. Ovo se dešava zbog grešaka u hormonskim procesima žene.  Anovulacija je izostanak ovulacije.  Ako postoji problem u redovnosti ovulacije, dešavaće se neredovni ciklusi. Izostanak menstruacije može biti izazvan prevremenim iscrpljivanjem rada jajnika. Ovo se zove prevremena menopauza.

Normalan proces sazrevanja jajne celije i ovulacija je rezultat fine programirane hormonske interakcije između mozga i reproduktivnih organa. Hipotalamus luči hormon GnRH svakih 60-90 minuta, u zavisnosti od faze menstrualnog ciklusa. Ovo stimuliše hipofizu da luči FSH i LH, hormone koji stimulišu jajnike da krenu sa procesom sazrevanja folikula.

Problemi u procesu ovulacije mogu da nastanu u nivou:

  • hipotalamusa

Ako hipotalamus ne luči dovoljno GnRH hormona, izostaje stimulacija hormonskog lanca i dolazi do anovulacija. Ovaj retki poremećaj se leči GnRH-pumpom. Stres,  drastični i nekontrolisani gubitak težine može dovesti do nepravilnosti lučenja GnRH. 

  • hipofize

Povećana sekrecija prolaktina „hormona stresa“, kojeg luči hipofiza, može dovesti do nepravilnosti u sazrevanju folikula i anovulacije. Često, uzrok preteranog lučenja prolaktina je adenom/ benigni tumor u tkivu hipofize. Ako je tumor mali, može se lečiti lekovima, ako je veliki neophodno je hirurško uklanjanje.

  • reproduktivnih organa ( jajnika)

Čest uzrok anovulacije je sindrom policističnih jajnika, takozvani PCO.

 

Slika 2. PCO jajnik


Slika 3. Ultrazvučni nalaz PCO jajnika 

Policistični jajnici imaju veću zapreminu od prosečnog jajnika. Višak testosterona može dovesti do stvaranja akni, masne kose i preterane maljavosti. Često, pacijenti sa policističnim jajnicima imaju višak telesne težine i povećan rizik od nastajanja šećerne bolesti. PCO sindrom je verovatno genetskog porekla. Pre započinjanja lečenja steriliteta, zbog prisustva PCO jajnika, neophodna je regulacija telesne težine. Indukcija ovulacije se vrši klomifenom ili gonadotropinima. Takođe je indikacija za postupak vantelesne oplodnje.

Prevemena menopauza 

Naučni izraz je prevremena ovarijalna insuficijencija ili POI, što znači da je jajnička rezerva prerano iscrpljena. Žena više nema menstruaciju i često ima napade vrućine. Ovo stanje nije promenljivo, i ne može se lečiti. Jedina šansa za trudnoću je donacija jajnih ćelija ili usvajanje.


Odgovor na pitanje broj 3: Da li postoji jajna ćelija u pravom momentu?

Prohodni jajovodi su neophodni da bi spermatozoid mogao da dođe do jajne ćelije, i da bi nakon oplodnje embrion mogao da stigne do materice. Najčešći uzroci poremećene funkcije i prohodnosti jajovoda su endometrioza i seksualno prenosive bolesti koje dovode do infekcije.

Priraslice u jajovodu i oko njega su najčešće posledica infekcije prouzorokovane određenim seksualno prenosivim bolestima. 

Najveći rizik je od hlamidije, koja je česta u seksualno aktivnoj populaciji od 15-35. godine, i kod muškaraca i žena. Problem je, što najveći broj pacijenata, oko 60%, posebno  žena, ne zna da ima infekciju jer je asimptomatska, a dovodi do neprohodnosti jajovoda. Kod preostalih 40%, simptomi se javljaju u toku jedne do tri nedelje nakon infekcije, i to su bolovi pri mokrenju, bol u donjem trbuhu, vaginalna sekrecija i nekada povišena telesna temperatura. Kod muškaraca se lakše dijagnostikuje, jer se simptomi javljaju češće i ranije nego kod žena, i obuhvataju bol pri mokrenju i sekreciju iz penisa.

Endometrioza

Endometrijum je sluzokoža materice koji se razvija svakog meseca, i ukoliko ne dođe do trudnoće odbacuje se u toku menstrualnog krvarenja. Endometrioza podrazumeva da se ovo tkivo nalazi van unutrašnjosti materice tj.na jajnicima, bešici, crevima, u trbušnoj duplji i na trbušnoj maramici. Može da raste na svim pomenutim lokacijama. Endometrioza nije ozbiljna bolest, ali često dovodi do neplodnosti.

Ako se nalazi na jajnicima, fizički uništava jajnik, jer raste na račun zdravog jajničkog tkiva. Menja i kvalitet preostalih jajnih ćelija. Dovodi do stvaranja priraslica u trbušnoj duplji oko jajovoda, i često je uzrok neprohodnosti jajovoda. Najčešći simptom endometrioze je bol koji se pojačava u toku menstruacije i u toku seksualnog odnosa.

Dijagnozu je potrebno što pre uspostaviti. Endometriotične promene na jajnicima se mogu dijagnostikovati ultrazvučnim pregledom, ali najpreciznija dijagnostička metoda je laparoskopija (link).

 

Mnoge žene koje imaju blaži oblik endometrioze zatrudne spontano, ali kada su promene izražene dovode do neplodnosti. Što više vremena prođe od momenta uspostavljanja dijagnoze, veće su šanse za nastajanje steriliteta.

 

Odgovor na pitanje broj 4: Da li embrion može da se implantira?

Ili da li je materica sposobna da primi embrion? Da li postoje abnormalnosti materice koje sprečavaju implantaciju embriona?

Anomalije materice obuhvataju:

  • Jednorogu ili dvorogu matericu. Ponekad je ušće jajovoda izmešteno.
  • Postojanje pregrade (septuma) materice
  • Postojanje polipa endometrijuma
  • Postojanje mioma u šupljini materice ili na samoj materici

Ove nepravilnost nemaju uticaj na oplodnju jajne celije, ali mogu da predstavljaju smetnju da se embrion „zakači“ za endometrijum (implantira), i mogu dovesti do pobačaja.

U toku prve konsultacije obaviće se vaginalni ultrazvučni pregled. Sledeća kontrola u našoj bolnici je pre ovulacije, kada se vaginalnim ultrazvučnim pregledom može proceniti struktura i debljina endometrijuma. Ukoliko se postavi s display: block; margin-left: autp class=285 p class=span lang=sro; margin-right: auto;span lang=umnja na nepravilnost, savetuje se dijagnostička