Kralja Bodina 6, 11000 Beograd
+381 11 2852112

LEČENJE STERILITETA

Intrauterina inseminacija ( IUI ) je intervencija u kojoj se prethodno obrađena sperma direktno unosi u matericu kroz cervikalni kanal u vreme ovulacije. Kod parova kod kojih se radi o idiopatskoj neplodnosti, ovulatornoj disfunkciji i kada postoji blaži oblik muškog steriliteta, inseminacija je metoda izbora lečenja.

IUI možemo raditi u spontanom / prirodnom i stimulisanom ciklusu.

Inseminacija u spontanom ciklusu – znači da se ne koriste lekovi u svrhu indukcije ovulacije pre postupka IUI. U spontanom ciklusu IUI se radi od 10 – 16. dana Vašeg ciklusa ( u zavisnosti od dužine ciklusa ). Folikulometrija se primenjuje radi procene veličine i zrelosti folikula, kao i procene endometrijuma, kada se planira postupak.

Inseminacija u stimulisanom ciklusu – indukcija ovulacije se najčešće vrši primenom klomifen citrata u dnevnoj dozi od 50 – 100 mg/dan, od 3. do 7. dana ciklusa ili gonadotropinima u malim dozama. Rast folikula se prati vaginalnim ultrazvučnim pregledima ( folikulometrije ), kao i dodatnim određivanjem nivoa hormona u krvi. Kada su folikul / folikuli zreli, daje se injekcija hormona u cilju sazrevanja jajne ćelije i ovulacije.

Inseminacija je jednostavna intervencija, traje nekoliko minuta i uglavnom je bezbolna, mada se kod nekih žena mogu javiti grčevi slični menstrualnim. U matericu se posebnim kateterom unosi prethodno obrađena ( kapacitirana ) sperma. Nakon intervencije, preporučuje se da žena leži 15 minuta. Dve nedelje nakon inseminacije, potrebno je da se uradi test iz krvi kako bi se ustanovilo da li je došlo do trudnoće.

IUI u lečenju neplodnosti preporučuje se maksimalno 6 puta. U zavisnosti od uzroka neplodnosti, ako do trudnoće ne dođe nakon 3 postupka inseminacije, radi se ponovna procena, i većini parova se nakon tri neuspešna IUI postupka se savetuje vantelesna oplodnji.

Ukoliko do trudnoće nije došlo prirodnim putem ili nakon više pokušaja intrauterine inseminacije, indikovan je postupak vantelesne oplodnje: In Vitro fertilizacija (IVF)

In vitro fertilizacija je vantelesna oplodnja. Nastala je pre 30 godina, za lečenje žena sa oštećenim jajovodima, koja je i danas jedan od najvažnijih razloga za postupak vantelesne oplodnje.

Prva beba koja je rođena nakon vantelesne oplodnje bila je Louise Brown u Engleskoj. Od tada, vantelesnom oplodnjom rođeno je više od tri miliona beba na svetu. Vantelesna oplodnja kao procedura je napredovala u odnosu na početak u svim svojim segmentima. Godine 1991. urađen je prvi postupak mikrofertilizacije, intracitoplazmatske spermalne injekcije ( ICSI ), pri kojem se spermatozoid pod kontrolom elektronskog mikroskopa ubacuje direktno u jajnu ćeliju.

IVF se radi u sledećim situacijama:

  • Ginekološki uzroci: začepljeni jajovodi ili nedostatak jajovoda, endometrioza, problemi sa ovulacijama
  • Androloški uzroci: snižen kvalitet semena

Suština IVF-a je da se oplodnja / fertilizacija obavlja u laboratorijski uslovima, umesto u jajovodima žene. U toku klasičnog IVF-a, nekoliko sati nakon aspiracije jajnih ćelija, na hiljade spermatozoida, nakon obrade, stave se u posudu sa jajnom ćelijom i zatim se ostave u inkubatoru. Inkubator imitira sredinu jajovoda, poseduje istu temperaturu, vlažnost i pritisak odgovarajućih gasova.

Dan kasnije, radi se pregled pod mikroskopom, da bi se ustanovilo da li je došlo do oplodnje. Sledećeg dana se proverava da li su embrioni nastavili sa razvojem i određuje se njihov kvalitet. Nakon dva, tri ili pet dana embrioni se vraćaju u matericu ( embrio transfer ).

Detaljno o samom postupku vantelesne oplodnje u vodiču za IVF / ICSI.

Ispitivanja muškog steriliteta obuhvataju pregled, određivanje hormonskog statusa, laboratorijske analaze i analizu spermograma. Postoji više razloga muške neplodnosti, koje mogu biti podeljene u 4 grupe:

  • Pretestikularni uzroci, uključuju nepravilnosti hormonskih impulsa, koji dolaze iz mozga ili nadbubrežnih žlezda. Primer hormonskog disbalansa je Kalmanov sindrom: nedostatak određenih struktura u hipotalamusu sprečava produkciju GnRH hormona. Muškarci sa ovim poremećajem su sterilni i nemaju čulo mirisa.
  • Testikularni uzroci se odnose na probleme u testisima, gde se sperma stvara. Problem može biti u razvoju testisa ili nastaje kasnije tokom života kao što je npr. varikozne vene testisa, tj. varikocela.
  • Post – testikularni uzroci mogu biti mehaničke prirode, npr. obstrukcije epididimisa ili vas deferensa ili posledica infekcije. Nedostatak vas deferensa može biti genetskog porekla.
  • Ostali uzroci obuhvataju infekcije, seksualno prenosive bolesti i imunološke uzroke, kao kada muškarac stvara antitela protiv sopstvene sperme.

Od 40 do 50% muškog steriliteta je nepoznatog ( idiopatskog ) porekla!

Šta je normozospermija?

Ejakulat minimum 2 ml, koji sadrži minimum 20 miliona spermatozoida po ml, ili minumum od 40 miliona ukupnog broja spermatozoida, od kojih je bar 35% pokretnih, i minimum 30% je normalnog oblika.

Da bi se odredio kvalitet semena suprug u bolnici daje uzorak sperme nakon perioda apstinencije od 2 do 5 dana . U slučaju davanja uzorka na drugom mestu, potrebno je uzorak što pre, a najkasnije u roku od sat vremena doneti u bolnicu. Pri tom je bitno da bude transportovan na temperaturi od 20 do 37 °C. Uzorak se ostavlja u inkubator da bi se ostvarila likvefakcija, odnosno promena konzistencije iz polutečnog u tečni oblik. Nakon toga sledi analiza uzorka. Kriterijume za kvalitet semena je propisala Svetska zdravstvena organizacija ( WHO 2010 ) i oni su sledeći :

Volumen 1,5ml
Koncentracija 15 mil/ml
Totalni broj 39 mil/ml
Progresivno pokretni >32 %
Normalne forme >4 %
Vitalnost >58%
pH >7,2
Leukociti <1 mil/ml

 

Terminologija vezana za kvalitet semena:

Normozoospermija – koncentracija, % progresivno pokretnih i % normalnih formi iznad donjih referentnih limita

Oligozoospermija – niža koncentracija od 15 mil/ml

Astenozoospermija – % progresivno pokretnih spermatozoida niži od 32 %

Teratozoospermija – % normanih formi niži od 4 %

Azoospermija – odsustvo spermatozoida u ejakulatu

Seme se sastoji od 2 komponente: spermatozida i semene plazme. Spermatozidi se produkuju u testisima, a semena plazma potiče iz prostate, semenih vezikula i bulbouretralnih žlezda.

Spermatozidi u testisu su u stanju mirovanja, i pokretljivost se stiče u procesu sazrevanja u epididimisu, ali postaju potpuno pokretni tek nakon ejakulacije i kapacitacije koja predstavlja seriju promena koje spermatozoidu daju kapacitet za vezanje i oplodnju jajne ćelije. Spermatozoidi nisu sposobni za oplodnju ( fertilizaciju ) odmah nakon ejakulacije već tu sposobnost stiču tek nakon određenog vremena provedenog u ženskom genitalnom traktu.

Cilj obrade je odvajanje normalnih pokretnih spermatozoida od semene plazme, ćelija krvi, abnormalnih i nepokretnih spermatozoida kao i ostalih ćelijskih elemenata, kroz gradijente kao i naknadno ispiranje u medijumima koji potenciraju aktivaciju spermatozoida. Ti medijumi sadrže sve hranljive supstance i izvore energije koji praktično oponašaju sredinu ženskog genitalnog trakta.

Postupak obrade semena je identičan za inseminaciju ( IUI ) i IVF.

Vreme aktivacije u prirodi počinje pri prolasku kroz cerviks i traje 6 sati, dok je ovako skraćeno na pola sata.

Trajanje fertilizacionog potencijala spermatozoida je 24 – 48 sati.

Zavisno od kvaliteta obrađenog uzorka rade se dve tehnike inseminacije: konvencionalni IVF i ICSI.

Radi se o tehnici selekcije spermatozoida prilikom koje se odbacuju oni kod kojih je krenuo proces apoptoze, programirane ćelijske smrti. Takvi spermatozoidi mogu da budu morfološki normalni i pokretni, ali vode ka neuspehu u oplodnji i / ili slabijem razvoju embriona. Promena koja je predznak apoptoze je eksternizacija određenih supstanci na membrani spermatozoida za koje je moguće vezati biorazgradive magnetne čestice. Kad se takav uzorak filtrira zadrže se na zidovima filtera apoptotični spermatozoidi , čime se dobijaju samo normalni, funkcionalni spermatozoidi.

Indikacije za MACS:

  • Pacijenti stariji od 45 godina
  • Varikocela
  • Hemo i radioterapija
  • Prethodno tretirane hronične infekcije sperme
  • Ponovljeni spontani pobačaji
  • Odsustvo implantacije
  • Povećana DNA fragmentacija

1-3% parova nema oplodnju nakon ICSI-a.

Najčešći razlog je deficit određenog enzima spermatozoida koji izaziva oslobađanje kalcijuma u oociti, potrebnog za dalji razvoj embriona.

Ca-ionophor je medijum za aktivaciju oocita pacijenata sa odsustvom ili sa niskom stopom oplodnje nakon ICSI-a u prethodnim ciklusima.

Aktivacija oocita korišćenjem Ca-ionophor-a nakon ICSI-a povećava stopu oplodnje, broj embriona i stopu trudnoća.

To su tehnike dobijanja spermatozoida hirurškim putem u slučaju azospermije.

Azospermija može da bude opstruktivna ( fizička opstrukcija ) i neopstruktivna ( problem sa spermatogenezom ).

PESA – aspiracija spermatozida iz epididimisa

TESA / TESE – aspiracija / ekstrakcija spermatozoida iz testisa.

Spermatozoidi dobijeni na bilo koji od ovih načina biće nakon obrade iskorišćeni za ICSI.

Aspiracija je hirurška procedura koja se obavlja transvaginalnim putem pomoću ultrazvučne sonde i igle sa kojom se vrši punkcija folikula, folikuli se prazne, a sadržaj folikula u kome se nalaze jajne ćelije se sakuplja u epruvetu i pretražuje u laboratoriji. Pod mikroskopom se odmah pregleda sadržaj epruvete i saopštava broj dobijenih jajnih ćelija. Posude u koje se sakupljaju jajne ćelije sadrže medijum ugrejan na 37 °C i predstavljaju idealnu veštačku sredinu za održavanje jajnih ćelija. Proces prikupljanja jajnih ćelija obično traje 10 – 20 minuta i obavlja se u opštoj anesteziji.

To je postupak tokom kojeg se jajne ćelije nekoliko sati posle aspiracije smeštaju sa više od 100.000 progresivno pokretnih spermatozida u sudove sa medijumima, koji se inkubiraju na 37 °C, u određenim uslovima vlažnosti i koncentracije gasova koji imitiraju sredinu jajovoda, gde se inače odvija oplodnja u prirodnim uslovima.

ICSI, intracitoplazmatska injekcija spermatozoida je tehnika gde se uz pomoć mikroskopa sa mikromanipulatorima sa specijalnim iglama ubacuje jedan spermatozoid u zrelu jajnu ćeliju.

Zrelost se određuje nakon uklanjanja ćelija koje okružuju jajnu ćeliju uz pomoć enzima ( denudacija ).

Za razliku od konvencionalnog IVF-a gde spermatozoidi moraju imati sposobnost vezivanja za omotač jajne ćelije ( zona pellucida ), kao i njeno probijanje i vezivanje za plazma membranu jajne ćelije, kod ICSI-a su te stvari prevaziđene i spermatozoid samo treba posedovati sposobnost aktivacije jajne ćelije i formiranja pronuklesa.

Indikacije za ICSI su:

  1. niska koncentracija, slaba pokretljivost, loša morfologija spermatozoida;
  2. hirurškim putem dobijeni spermatozoidi;
  3. odsustvo ili slaba oplodnja u prethodnom ciklusu sa konvencionalnim IVF-om.

PICSI, posebna vrsta ICSI tehnike koja se oslanja na vezivanje spermatozoida za hijaluron koji je sastavni deo kompleksa koji okružuje jajnu ćeliju. Samo zreli spermatozoidi imaju receptore za hijaluron i njihovom selekcijom u medijumu sa hijaluronom izbegava se mogućnost izbora nezrelih spermatozoida. Preporučuje se u slučajevima odsustva ili slabe oplodnje nakon ICSI-a, lošijeg kvaliteta embriona i ponovljenih pobačaja.

Nema povećanog rizika kongenitalnih abnormalnosti u deci rođene kao rezultat konvencionalnog IVF-a ili ICSI-a.

16 – 18 sati nakon inseminacije ( dan1 ), proverava se oplodnja, čiji znak predstavljaju 2 pronukleusa i 2 polarna tela. Jajne ćelije nakon konvencionalnog IVF-a je potrebno prethodno mehanički očistiti denudacijom od okolnih ćelija da bi se mogla proceniti fertilizacija.

Hemijski definisani medijumi sa odgovarajućim koncentracijama elektrolita, izvorima energije i proteina, kao i uslovi inkubacije i rad u uslovima stalne kontrole i izbegavanja stresa za embrione doveli su do mogućnosti kultivisanja embriona do 6. dana.

Dan 2 — embrioni su četveroćelijski

Dan 3 — embrioni su osmoćelijski, pojavljuju se čvršće veze među ćelijama

Dan 4 — stadijum dudinje ( morula )

Dan 5/6 — stadijum blastociste

Ono što sledi je izlazak blastociste iz opne ( zona pellucida ) i njena spremnost da se implantira.

Jajna ćelija je okružena sa ekstraćelijskim matriksom ( zona pellucida ). Ova ovojnica sprečava ulaz više spermatozida u jajnu ćeliju, sprečava adheziju u jajovodu, pomaže pri transportu u matericu, štiti od infekcija. Hečing, izlazak blastociste iz ovojnice je esencijalan za implantaciju.

Asistirani hečing je procedura koja olakšava hečing manipulisanjem zona pellucida. Može da se radi mehanički, hemijski ili uz pomoć lasera.

Preporučuje se kod:

  1. starijih pacijenata,
  2. pacijenata sa visokim nivoom FSH,
  3. prethodno neuspešnim implantacijama,
  4. embriona sa debelom zonom.

Embriotransfer je procedura vraćanja embriona u uterus. Radi se na dan 2, 3, 5 ili 6.

EmbryoGlue je najnoviji medijum koji se koristi za embriotransfer. Sadrži sve hranljive supstance i energije potrebne za optimalni razvoj embriona. Sadrži visoku koncentraciju hijalurona koji je glavni glukozaminoglikan u folikularnim, oviduktalnim i uterinim fluidima. Studije su pokazale da hijaluron čini sekrete ovih organa lepljivim što pomaže implantaciji.

Sinteza hijalurona naglo raste na dan implantacije.

EmbryoGlue imitira uslove materice i samim tim povećava stopu implantacije, kliničkih trudnoća kao i broj živorođenih.

( Naročito je efikasan kod pacijentkinja starijih od 35 godina, kod lošijih embriona kao i prethodnih postupaka sa odsustvom implantacije ).

Blastociste predstavljaju stadijum embriona petog ili šestog dana nakon ovulacije koji je nakon izlaska iz zona pellucida ( hatching ) spreman na implantaciju. Produžavanje kulture do stadijuma blastocisti omogućava bolju selekciju embriona za transfer, jer mnogi embrioni koji imaju neku od abnormalnosti ne dostižu taj stupanj. Embriotransfer blastocisti povećava stopu implantacije.

Vitrifikacija predstavlja metod veoma brzog zamrzavanja ( krioprezervacije ) embriona. Ovom metodom zamrzavanja sprečeno je stvaranje kristala koji mogu da dovedu do oštećenja embriona. Zamrzavanje blastocisti metodom vitrifikacije pokazalo se da stopa preživelih blastocisti nakon odmrzavanja bude i preko 90%, a da se ujedno i njihov kvalitet ne menja. U našoj laboratoriji metod vitrifikacije se radi od 2010. godine, a rezultati embriotransfera odmrznutih blastocisti ( FET ) pokazuju izuzetan porast u stopi implantacije čak više od 50%. U našoj laboratoriji se koristi Rapid-i, zatvoreni sistem gde je sprečen kontakt embriona sa tečnim azotom čija je temperatura -196 °C.

Na ovaj način je omogućeno da se embriotransfer ponovo radi u prirodnom ili u hormonski stimulisanom ciklusu sa odmrznutim blastocistama.

Embriotransfer odmrznutih blastocisti povećava stopu uspeha na više od 50%.

Zamrzavanje embriona u stadijumu blastocisti metodom vitrifikacije omogućilo je da stopa preživelih blastocisti nakon odmrzavanja bude preko 90%. Na ovaj način je omogućeno da, ukoliko ne dođe do uspeha u stimulisanom ciklusu, embriotransfer se ponovo radi u prirodnom ciklusu sa odmrznutim blastocistama ( FET ), a time se povećava stopa implantacije na više od 50%.

Krioprezervacija spermatozoida je metod naglog zamrzavanja i vrši se kod pacijenata iz više razloga:

– odsustvo muškog partnera u vreme postupka;

– opadanja kvaliteta semena;

– u postupcima hirurškog dobijanja spermatozoida ( PESA i TESE );

– pre planirane hemoterapije i dr.

Uzorak spermatozoida se meša sa medijumom koji sadrži krioprotektante koji štite spermatozoide od oštećenja. Uzorak spermatozoida se čuva u slamčicama u tankovima sa tečnim azotom na -196 °C obeleženih imenom, datumom i kvalitetom na dan zamrzavanja. Jedno zamrzavanje se vrši u više slamčica. U našoj laboratoriji krioprezervacija spermatozoida se vrši od 2010. godine.